К вопросу о продолжительности диеты при аллергии на белки коровьего молока. Как и когда снова вводить в питание ребенка молочные продукты?

Белки коровьего молока (БКМ) являются наиболее частой причиной аллергии у детей раннего возраста. Несмотря на значительные успехи в сфере лабораторной диагностики, в том числе различных аллергических заболеваний у детей, пищевая аллергия по-прежнему остается камнем преткновения во многих случаях. Успех лечения детей с аллергией к БКМ во многом зависит от ранней диагностики и своевременного назначения адекватной элиминационной диеты и определяется согласованными действиями не только врачей узкой специализации (аллергологов и диетологов), но и врачей первичного звена. Минимальная эффективная продолжительность диеты установлена доказательными исследованиями и определена в согласительных документах по ведению детей с аллергией к БКМ. В дальнейшем вопрос о длительности диеты решается индивидуально в каждом случае. Продолжение диеты должно быть оправдано, поэтому необходимость элиминации определенных продуктов из питания ребенка оценивается каждые 6–12 мес. Однако, в настоящее время нет четких предикторов сроков формирования толерантности и продолжительности строгой элиминационной диеты у детей с аллергией к БКМ. До недавнего времени считалось, что до 80–90% детей с аллергией к БКМ формируют толерантность в первые 3–5 лет жизни; однако, по последним данным, приспособленность организма проявляется в более поздние сроки. В целом, исследования показывают, что персистирующая аллергия к БКМ характеризуется значительно отягощенным семейным анамнезом по атопическим болезням, более длительным периодом между началом употребления БКМ и появлением первых симптомов аллергии, большей частотой множественных реакций на пищу и наличием других аллергических заболеваний. С возрастом возможно развитие частичной переносимости БКМ, когда молочные продукты должны использоваться в питании в ограниченном количестве. В таких случаях специалисты рекомендуют постепенно вводить в питание молочные белки в переносимых дозах (в основном в составе других продуктов), что, как показано, может способствовать формированию толерантности, сохраняя при этом формулировку диагноза.

пищевая аллергия, дети, толерантность, элиминационная диета, диагностическое введение продуктов

1. Diagnostic approach and management of cow’s milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55 (2): 221–229.

2. Muraro A., Roberts G., Worm M., Bilo M. B., Brockow K., Fernandez Rivas M., Santos A. F., Zolkipli Z. Q., Bellou A., Beyer K., Bindslev-Jensen C., Cardona V., Clark A. T., Demoly P., Dubois A. E., Dunn Galvin A., Eigenmann P., Halken S., Harada L., Lack G., Jutel M., Niggemann B., Ruёff F., Timmermans F., Vlieg-Boerstra B. J., Werfel T., Dhami S., Panesar S., Akdis C. A., Sheikh A. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Allergy. 2014; 69: 1026–1045.

3. Diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21: 1–125.

4. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Боровик Т. Э., Макарова С. Г., Пампура И. Н., Захарова И. Н., Яцык Г. В., Грибакин С. Г., Скворцова В. А., Конь И. Я., Турти Т. В., Гмошинская М. В., Вишнёва Е. А., Алексеева А. А., Рославцева Е. А., Звонкова Н. Г., Лукоянова О. Л., Суржик А. В., Сновская М. А., Украинцев С. Е. Пищевая аллергия. Под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой, Т. Э. Боровик, С. Г. Макаровой. Серия «Болезни детского возраста от А до Я». М. 2013. 160 с.

5. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации. Под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой, Т. Э. Боровик, С. Г. Макаровой. М.: ПедиатрЪ. 2014. 48 с.

6. Host A., Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy. 1990; 45: 587–96.

7. Saarinen K. M., Pelkonen A. S., Makela M. J., Savilahti E. Clinical course and prognosis of cow’s milk allergy are dependent on milkspecific IgE status. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: 869–75.

8. Vanto T., Helppila S., Juntunen-Backman K. et al. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow’s milk hypersensitivity. J Pediatr. 2004; 144: 218–22.

9. Garcia-Ara M. C., Boyano-Martinez M. T., Diaz-Pena J. M., MartinMunoz M. F., Martin- Esteban M. Cow’s milkspecific immunoglobulin E levels as predictors of clinical reactivity in the follow-up of the cow’s milk allergy infants. Clin Exp Allergy. 2004; 34: 866–70.

10. Wood R. A., Sicherer S. H., Vickery B. P., Jones S. M., Liu A. H., Fleischer D. M., Henning A. K., Mayer L., Burks A. W., Grishin A., Stablein D., Sampson H. A. The natural history of milk allergy in an observational cohort. J Allergy Clin Immunol. 2013 Mar; 131 (3): 805–12.

11. Elizur A., Rajuan N., Goldberg M. R., Leshno M., Cohen A., Katz Y. Natural course and risk factors for persistence of IgE-mediated cow’s milk allergy. J Pediatr. 2012; Sep; 161 (3): 482–487.

12. Skripak J. M., Matsui E. C., Mudd K., Wood R. A. The natural history of IgE-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 1172–7.

13. Savilahti E. M., Savilahti E. Development of natural tolerance and induced desensitization in cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2013; 24: 114–121.

14. Westerholm-Ormio M., Vaarala O., Tiittanen M., Savilahti E. Infiltration of Foxp3-and Toll-like receptor-4-positive cells in the intestines of children with food allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 367–76.

15. Kemeny D. M., Price J. F., Richardson V., Richards D., Lessof M. H. The IgE and IgG subclass antibody response to foods in babies during the first year of life and their relationship to feeding regimen and the development of food allergy. J Allergy Clin Immunol. 1991; 87: 920–9.

16. Vaarala O., Saukkonen T., Savilahti E., Klemola T., Akerblom H. K. Development of immune response to cow’s milk proteins in infants receiving cow’s milk or hydrolyzed formula. J Allergy Clin Immunol. 1995; 96: 917–23.

17. Hattevig G., Kjellman B., Bjorksten B. Appearance of IgE antibodies to ingested and inhaled allergens during the first 12 years of life in atopic and non-atopic children. Pediatr Allergy Immunol. 1993; 4: 182–6.

18. Fiocchi A., Terracciano L., Bouygue G. R. et al. Incremental prognostic factors associated with cow’s milk allergy outcomes in infant and child referrals: the Milan Cow’s Milk Allergy Cohort study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 166–73.

19. Savilahti E. M., Saarinen K. M., Savilahti E. Duration of clinical reactivity in cow’s milk allergy is associated with levels of specific immunoglobulin G4 and immunoglobulin A antibodies to betalactoglobulin. Clin Exp Allergy. 2010; 40: 251–6.

20. Shek L. P., Soderstrom L., Ahlstedt S., Beyer K., Sampson H. A. Determination of food specific IgE levels over time can predict the development of tolerance in cow’s milk and hen’s egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114: 387–91.

21. Vila L., Beyer K., Jarvinen K. M., Chatchatee P., Bardina L., Sampson H. A. Role of confor- mational and linear epitopes in the achieve ment of tolerance in cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2001; 31: 1599–606.

22. Cerecedo I., Zamora J., Shreffler W. G. et al. Mapping of the IgE and IgG4 sequential epitopes of milk allergens with a peptide microarraybased immunoassay. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 589–94.

23. Wang J., Lin J., Bardina L. et al. Correlation of IgE/IgG4 milk epitopes and affinity of milk-specific IgE antibodies with different phenotypes of clinical milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 695–702.

24. Wang J., Lin J., Bardina L. et al. Correlation of IgE/IgG4 milk epitopes and affinity of milk-specific IgE antibodies with different phenotypes of clinical milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 695–702.

25. Stapel S. O., Asero R., Ballmer-Weber B. K. et al. Testing for IgG4 against foods is not rec-ommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy. 2008; 63: 793–6.

26. Jenmalm M. C., Bjorksten B. Exposure to cow’s milk during the first 3 months of life is associated with increased levels of IgG subclass antibodies to beta-lactoglobulin to 8 years. J Allergy Clin Immunol. 1998; 102: 671–8.

27. Juvonen P., Mansson M., Kjellman N. I., Bjorksten B., Jakobsson I. Development of immunoglobulin G and immunoglobulin E antibodies to cow’s milk proteins and ovalbumin after a temporary neonatal exposure to hydrolyzed and whole cow’s milk proteins. Pediatr Allergy Immunol. 1999; 10: 191–8.

28. Lemon-Mule H., Sampson H. A., Sicherer S. H., Shreffler W. G., Noone S., Nowak-Wegrzyn A. Immunologic changes in children with egg allergy ingesting extensively heated egg. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 977–83.

29. Savilahti E. M., Rantanen V., Lin J. S. et al. Early recovery from cow’s milk allergy is associated with decreasing IgE and increasing IgG4 binding to cow’s milk epitopes. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 1315–21. e9.

30. Tomicic S., Norrman G., Falth-Magnusson K., Jenmalm M. C., Devenney I., Bottcher M. F. High levels of IgG (4) antibodies to foods during infancy are associated with tolerance to corresponding foods later in life. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 20: 35–41.

31. Satoguina J. S., Weyand E., Larbi J., Hoerauf A. T regulatory-1 cells induce IgG4 production by B cells: role of IL-10. J Immunol. 2005; 174: 4718–26.

32. Meiler F., Klunker S., Zimmermann M., Akdis C. A., Akdis M. Distinct regulation of IgE, IgG4 and IgA by T regulatory cells and tolllike receptors. Allergy. 2008; 63: 1455–63.

33. Yavuz S. T., Buyuktiryaki B., Sahiner U. M., Birben E., Tuncer A., Yakarisik S., Karabulut E., Kalayci O., Sackesen C. Factors that predict the clinical reactivity and tolerance in children with cow’s milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Apr; 110 (4): 284–9.

34. Venter C., Brown T., Shah N., Walsh J., Fox A. T. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy — a UK primary care practical guide. Clinical and Translational Allergy. 2013; 3: 23.

35. Canani R. B., Nocerino R., Terrin G., Frediani T., Lucarelli S., Cosenza L., Passariello A., Leone L., Granata V., Di Costanzo M., MD, Pezzella V., Troncone R. Formula Selection for Management of Children with Cow’s Milk Allergy Influences the Rate of Acquisition of Tolerance: A Prospective Multicenter Study. Journal of Pediatrics. 2013; 163 (Issue 3): 771–777.

36. du Toit G., Meyer R., Shah N. et al. Identifying and managing cow’s milk protein allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2010; 95: 134–44.

37. Vassilopoulou E., Konstantinou G., Kassimos D. et al. Reintroduction of cow’s milk in milk-allergic children: safety and risk factors. Int Arch Allergy Immunol. 2008; 146: 156–61.

38. Варламов Е. Е., Пампура А. Н., Окунева Т. С. Диагностическое значение пероральных провокационных проб у детей с атопическим дерматитом. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 57 (6): 37–41.

39. Shek L. P., Bardina L., Castro R., Sampson H. A., Beyer K. Humoral and cellular responses to cow milk proteins in patients with milk-induced IgE-mediated and non-IgE-mediated disorders. Allergy. 2005; 60: 912–9.

40. Макарова С. Г., Намазова-Баранова Л. С., Вишнева Е. А., Гевор кян А. К., Алексеева А. А., Петровская М. И. Актуальные вопросы диагностики пищевой аллергии в педиатрической практике. Вестник РАМН. 2015; 1: 41–46.

41. Dambacher W. M., de Kort E. H., Blom W. M., Houben G. F., de Vries E. Double-blind placebo-controlled food challenges in children with alleged cow’s milk allergy: prevention of unnecessary elimination diets and determination of eliciting doses. Nutr J. 2013; 12: 22.

42. Kim J. S., Nowak-Wegrzyn A., Sicherer S. H., Noone S., Moshier E. L., Sampson H. A. Dietary baked milk accelerates the resolution of cow’s milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 125–31.

43. Dupont C. How to reintroduce cow’s milk? Pediatr Allergy Immunol. 2013; 24: 627–632.

44. Devenney I., Norrman G., Oldaeus G., Stromberg L., FalthMagnusson K. A new model for low-dose food challenge in children with allergy to milk or egg. Acta Paediatr. 2006; 95: 1133–1142.

45. Longo G., Berti I., Barbi E. et al. Diagnosed child, treated child: food challenge as the first step toward tolerance induction in cow’s milk protein allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2012; 44: 54–60.

46. Боровик Т. Э., Макарова С. Г., Семёнова Н. Н., Дарчия С. Н., Шумилина Л. В., Шихов С. Н., Чеканникова А. П. Новые подходы в диагностике и диетотерапии пищевой аллергии у детей раннего возраста. Российский аллергологический журнал. 2010; 3: 30–42.

47. Nowak-Wegrzyn A., Bloom K. A., Sicherer S. H. et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 342–739.

48. Ford L. S., Bloom K. A., Nowak-Wezgrzyn A. H., Shreffler W. G., Masilamani M., Sampson H. A. Basophil reactivity, wheal size, and immunoglobulin levels distinguish degrees of cow’s milk tolerance. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 180–6.

49. Alessandri C., Sforza S., Palazzo P. et al. Tolerability of a fully maturated cheese in cow’s milk allergic children: biochemical, immunochemical, and clinical aspects. PLoS ONE. 2012; 7: e40945.

50. Yanagida N., Minoura T., Kitaoka S. Butter Tolerance in Children Allergic to Cow’s Milk. Allergy Asthma Immunol Res. 2015 Mar; 7 (2): 186–9.

51. Liu T., Howard R. M., Mancini A. J. et al. Kwashiorkor in the United States: fad diets, perceived and true milk allergy, and nutritional ignorance. Arch Dermatol. 2001; 137: 630–6.

52. Fox A. T., Du Toit G., Lang A., Lack G. Food allergy as a risk factor for nutritional rickets. Pediatr Allergy Immunol. 2004; 15: 566–9.

53. Yu J. W., Pekeles G., Legault L., McCusker C. T. Milk allergy and vitamin D deficiency rickets: a common disorder associated with an uncommon disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 96: 615–9.

54. Carroccio A., Cavataio F., Iacono G. Cross-reactivity between milk proteins of different animals. Clin Exp Allergy. 1999; 29: 1014–6.

55. Berry M. J., Adams J., Voutilainen H., Feustel P. J., Celestin J., Jarvinen K. M. Impact of elimination diets on growth and nutritional status in children with multiple food allergies. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Jan 31.

56. Nachshon L., Goldberg M. R., Schwartz N., Sinai T., AmitzurLevy R., Elizur A., Eisenberg E., Katz Y. Decreased bone mineral density in young adult IgE-mediated cow’s milk-allergic patients. J Allergy Clin Immunol. 2014 Nov; 134 (5): 1108–1113.

57. Ambroszkiewicz J., Rowicka G., Chelchowska M., Gajewska J., Strucinska M., Laskowska-Klita T. Biochemical markers of bone metabolism in children with cow’s milk allergy. Arch Med Sci. 2014 Dec 22; 10 (6): 1135–41.

58. Новик Г. А. Стратегия формирования толерантности у детей с пищевой аллергией. Вопросы современной педиатрии. 2015; 11 (1): 70–77.

59. Варламов Е. Е., Пампура А. Н., Окунева Т. С. Прогностические критерии развития толерантности к продуктам питания у детей с пищевой аллергией. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008; 6: 64–69.

60. Fiocchi A., Terracciano L., Bouygue G. R. et al. Incremental prognostic factors associated with cow’s milk allergy outcomes in infant and child referrals: the Milan Cow’s Milk Allergy Cohort study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 166–73.

61. Venter C., Arshad S. H. Epidemiology of food allergy. Pediatr Clin North Am. 2011; 58 (2): 327–349.

62. Sampaio G., Marinho S., Prates S., Morais-Almeida M., RosadoPinto J. Transient vs persistent cow’s milk allergy and development of other allergic diseases. Allergy. 2005; 60 (3): 411–412.

63. Макарова С. Г., Вишнёва Е. А., Намазова-Баранова Л. С., Алексеева А. А., Турти Т. В., Сновская М. А. Пищевая аллергия. Реко мендации по введению прикорма пациентам с пищевой аллергией и детям из группы риска: что и когда? Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (5): 45–51.

64. Saps M., Bonilla S. Early life events: infants with pyloric stenosis have a higher risk of developing chronic abdominal pain in childhood. J Pediatr. 2011; 159 (4): 551–554.

65. Rona R. J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren E. et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120 (3): 638–646.

66. Hochwallner H., Schulmeister U., Swoboda I., Spitzauer S., Valenta R. Cow’s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods. 2014 March 1; 66 (1): 22–33.