Многоуровневые инъекции ботулинического токсина типа А (Абоботулотоксина) при лечении спастических форм детского церебрального паралича: ретроспективное исследование опыта 8 российских центров

Современная концепция ботулинотерапии при детском церебральном параличе (ДЦП) предлагает использование многоуровневых инъекций в расширенное число мышц. Однако по-прежнему отсутствует консенсус относительно выбора оптимальных доз, мышц и интервалов между инъекциями.

Цель исследования: изучить российский опыт применения однократных и повторных многоуровневых инъекций абоботулотоксина при лечении спастичности у пациентов с ДЦП.

Методы: в ретроспективном исследовании проанализирован опыт ботулинотерапии при ДЦП
в 8 специализированных центрах России. Изучали протоколы клинически эффективных инъекций. Оценивали общие дозы препарата БТА, дозы на единицу массы тела пациентов, на всю инъекционную сессию и отдельные мышцы, а также интервалы между инъекциями.

Результаты: изучено 1872 протокола клинически эффективных инъекций, всего от 1 до 14 повторных инъекций, сделанных 724 пациентам в возрасте от 8 мес до 17 лет 4 мес (медиана возраста на момент первой инъекции БТА — 3 года 10 мес) на момент начала ботулинотерапии. Большинство пациентов (n = 634; 87,6% инъекций) получили многоуровневую ботулинотерапию. Во всех центрах при первичных инъекциях БТА медиана доз находилась в пределах 30–31 Ед/кг массы тела (общая — 500 Ед). При повторных инъекциях в большинстве учреждений максимальные дозы превышали 45 Ед/кг (1000 Ед). Средние интервалы между повторными инъекциями колебались в пределах 140–180 сут для 157 (24,7%) и 180–200 сут для 484 (66,9%) пациентов. В 2 из 8 центров пациенты с наиболее выраженными двигательными нарушениями (GMFCS IV–V) требовали более частых повторных инъекций БТА.

Заключение: в специализированных центрах большинству пациентов с ДЦП ботулинотерапию проводили по многоуровневой схеме. Общая доза абоботулотоксина при первичных инъекциях составляла 30–31 Ед/кг; при повторных инъекциях она могла быть увеличена до 40 Ед/кг и более. Вопрос о повторном проведении инъекции БТА рассматривался в интервале 140–200 сут после предшествующей инъекции.

1. Heinen F, Desloovere K, Schroeder AS, et al. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2010;14(1): 45–66. doi: 10.1016/j.ejpn.2009.09.005.

2. Molenaers G, Desloovere K, Fabry G, De Cock P. The effects of quantitative gait assessment and botulinum toxin A on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg [Am]. 2006;88(1):161–170. doi: 10.2106/jbjs.c.01497.

3. Novak I, McIntyre S, Morgan C, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol. 2013;55(10):885–910. doi: 10.1111/ dmcn.12246.

4. Кенис В.М. Эффективность использования препаратов бутолотоксина при коррекции динамической эквинусной и эквиноварусной деформации стопы у детей с гемипаретической формой церебрального паралича // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — Т. 112. — №7–2. —С. 29–33. [Kenis VM. Efficacy of botulinum toxin in the treatment of dynamic equinus and equinovarus foot deformities in children with hemiplegic cerebral palsy. Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova. 2012;112(7–2):29–33. (In Russ).]

5. Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, et al. Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008;70(19):1691–1698. doi: 10.1212/ 01.wnl.0000311391.00944.c4.

6. Delgado MR, Hirtz D, Aisen M, et al. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and

7. the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2010;74(4):336–343. doi: 10.1212/wnl.0b013e3181cbcd2f.

8. Schroeder AS, Berweck S, Lee SH, Heinen F. Botulinum toxin treatment of children with cerebral palsy – a short review of different injection techniques. Neurotox Res. 2006;9(2– 3):189–96. Review. doi: 10.1007/bf03033938.

9. Molenaers G, Van Campenhout A, Fagard K, et al. The use of botulinum toxin A in children with cerebral palsy, with a focus on the lower limb. J Child Orthop. 2010;4(3):183–195. doi: 10.1007/ s11832-010-0246-x.

10. Куренков А.Л., Клочкова О.А., Каримова Х.М., и др. Выбор дозы препарата ботулинического токсина типа А при лечении спастических форм детского церебрального паралича // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2015. — Т. 115. — №5–2. — С. 35—41. [Kurenkov AL, Klochkova OA, Karimova KhM, et al. Selection of a dose of the botulinum toxin A in spastic forms of cerebral palsy. Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova. 2015;115(5–2):35–41. (In Russ).]

11. Клочкова О.А., Куренков А.Л., Каримова Х.М., и др. Опыт многоуровневых повторных инъекций ботулинического токсина типа А (Abobotulinum toxin A) при спастических формах детского церебрального паралича // Вестник РАМН. — 2014. — Т. 69. — №9–10. — С. 57—63. [Klochkova OA, Kurenkov AL, Karimova KM,et al. Clinical experience of the repeated multilevel injections of the botulinum toxin type A (abobotulinum toxin A) in the spastic forms of Cerebral palsy. Vestn Ross Akad Med Nauk. 2014;69(9–10):57– 63. (In Russ).] doi:10.15690/vramn.v69i9-10.1132.

12. Strobl W, Theologis T, Brunner R, et al. Best clinical practice in botulinum toxin treatment for children with cerebral palsy. Toxins (Basel). 2015;7(5):1629–1648. doi: 10.3390/toxins7051629.

13. Куренков А.Л., Клочкова О.А., Бурсагова Б.И., и др. При менение препарата ботулинического токсина типа А (Ботокс) в лечении детского церебрального паралича // Нервно-мышечные болезни. — 2014. — №3. — С. 28—41. [Kurenkov AL, Klochkova OA, Bursagova BI, et al. Use of botulinum toxin type A (Botox) in the treatment of infantile cerebral palsy. Nervnomyshechnye bolezni. 2014;(3):28–41. (In Russ).]

14. Sakzewski L, Ziviani J, Boyd R. Systematic review and metaanalysis of therapeutic management of upper-limb dysfunction in children with congenital hemiplegia. Pediatrics. 2009;123(6): 1111–1122. doi: 10.1542/peds.2008-3335.

15. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4):214–223. doi: 10.1111/j.1469-8749.1997.tb07414.x.

16. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Куренков А.Л., и др. Комплексная оценка двигательных функций у пациентов с детским церебральным параличом. Учебно- методическое пособие. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей». — М.: ПедиатрЪ; 2014. 84 с. [Baranov AA, Namazova-Baranova LS, Kurenkov AL, et al. Kompleksnaya otsenka dvigatel’nykh funktsii u patsientov s detskim tserebral’nym paralichom. Uchebno-metodicheskoe posobie.

17. Federal’noe gosudarstvennoe byudzhetnoe nauchnoe uchrezhdenie «Nauchnyi tsentr zdorov’ya detei». Moscow: Pediatr, 2014. 84 p. (In Russ).]

18. Fehlings D, Novak I, Berweck S, et al. Botulinum toxin assessment, intervention and follow-up for paediatric upper limb hyperto - nicity: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010;17 (Suppl. 2):38-56. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03127.x.

19. Love SC, Novak I, Kentish M, et al. Botulinum toxin assessment, intervention and after- care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010;17(Suppl. 2):9-37. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03126.x.

20. Hoare BJ, Wallen MA, Imms C, et al. Botulinum toxin A as an adjunct to treatment in the management of the upper limb in children with spastic cerebral palsy (UPDATE). Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD003469. doi: 10.1002/14651858.cd003469.pub4.

21. Berweck S, Kirschner J, Heinen F. Therapy with botulinum toxin. In: Paediatric Neurology. Theory and practice. Panteliadis CP, Korinthenberg R, editors. Stuttgart, New York: Thieme; 2005. P. 925–951.

22. Bakheit AM. Botulinum toxin in the management of childhood muscle spasticity: comparison of clinical practice of 17 treatment centers. Eur J Neurol. 2003;10(4):415-419. doi: 10.1046/j.1468- 1331.2003.00619.x.

23. Pascual Pascual SI. Paralisis cerebral infantil: aspestos clinicos, clasificaciones y tratamientos. Madrid: EDICIONES MAYO, S.A.; 2012. 28 p.

24. Mall V, Heinen F, Siebel A, et al. Treatment of adductor spasticity with BTX-A in children with CP: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Dev Med Child Neurol. 2006;48(1):10-13. doi: 10.1017/s0012162206000041.

25. rosminzdrav.ru [интернет]. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Диспорт [доступ от 13.06.2016]. Доступ по ссылке http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=27864&t=