Сиалорея у пациентов с детским церебральным параличом: эффективность применения ботулинотерапии

Обоснование. Избыточное слюнотечение (сиалорея) — значимая медицинская и социальная проблема пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). В последние десятилетия активно разрабатываются методы лечения, направленные на купирование сиалореи при ДЦП.

Цель: оценить эффективность и безопасность однократных и повторных инъекций ботулотоксина типа А (БТА) для коррекции сиалореи у детей с церебральным параличом.

Пациенты: 13 детей (от 2 лет до 14 лет 7 мес) со спастическими формами ДЦП и сиалореей, не поддающейся коррекции немедикаментозными методами. Методы. Тяжесть сиалореи определяли по Шкале оценки слюнотечения (Drooling Impact Scale, DIS) до инъекций БТА, через 1, 3 и 6 мес после инъекций. Инъекции осуществляли под контролем ультразвукового исследования в околоушные и подчелюстные слюнные железы одним из двух видов препаратов БТА: соответственно, 5 детям 1-й группы (суммарная доза препарата для всех слюнных желез 120–320 Ед; Ме 3,8–14,5 Ед/кг) и 8 пациентам 2-й группы (суммарная доза препарата для всех слюнных желез 30–100 Ед; Ме 2,5–4,5 Ед/кг). Медиана исходных показателей по DIS в первой группе составила 77 (от 64 до 90), во второй группе — 58 (от 53 до 66) баллов.

Результаты. Через 1 мес после инъекции БТА снижение показателей по DIS на 20 и более баллов зафиксировано у 6 (46,2%) пациентов, на 10–19 баллов — у 7 (53,8%); стойких нежелательных явлений не отмечалось. Различий в эффективности терапии в обеих группах пациентов не выявлено. В среднем выраженность слюнотечения через 1 мес после инъекции снижалась на 30% от исходного уровня. Через 3 мес у 2 пациентов (15,4%) сохранялось снижение показателей DIS более 20 баллов, у 6 детей (46,2%) — на 10 баллов. Через 6 мес после инъекций БТА все пациенты вернулись практически к исходному уровню слюнотечения. Сходные изменения степени слюнотечения отмечались и при повторных инъекциях БТА. Значимой зависимости между уровнем слюнотечения по шкале DIS и уровнем общего моторного развития по классификации GMFCS не отмечалось.

Заключение. Продемонстрировано выраженное снижение сиалореи при помощи инъекций БТА в слюнные железы у детей с ДЦП, при этом максимальный эффект был достигнут через 2–4 нед после инъекции и сохранялся до 3 мес после лечения.

1. Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., Leviton A., Paneth N., Dan B., Jacobsson B., Damiano D. Proposed definition and classifi ca tion of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2005; 47 (8): 571–576.

2. Johnson H., Scott A. Saliva Management. In Dysphagia: Foundation, Theory and Practice. Eds. Cichero J. A. Y., Murdoch B. F. Chichester: J Wiley & Sons, Ltd. 2006. 126 р.

3. Левицкий Г. Н., Алёхин А. В., Сердюк А. В., Моргунова М. С., Коне ва О. Н., Скворцова В. И. Возможности медикаментозной терапии слюнотечения при болезни двигательного нейрона. Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2005; 105 (3): 19–22.

4. Blasco P. A., Allaire J. H. Drooling in the developmentally disabled: management practices and recommendations. Consortium on Drooling. Dev Med Child Neurol. 1992; 34 (10): 849–862.

5. Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника. Пер. с англ. Под ред. З. А. Суслиной. 4-е изд. М.: Практическая медицина. 2009. С. 163–164.

6. Scully C., Limeres J., Gleeson M., Tomas I., Diz P. Drooling. J Oral Pathol Med. 2009; 38 (4): 321–327.

7. Erasmus C. E., Van Hulst K., Rotteveel L. J., Jongerius P. H., Van Den Hoogen F. J., Roeleveld N., Rotteveel J. J. Drooling in cerebral palsy: hypersalivation or dysfunctional oral motor control? Dev Med Child Neurol. 2009; 51 (6): 454–459.

8. Tahmassebi J. F., Curzon M. E. The cause of drooling in children with cerebral palsy hypersalivation or swallowing defect? Int J Paediatr Dent. 2003; 13 (2): 106–111.

9. Dodds W. J. Physiology of swallowing. Dysphagia. 1989; 3: 171–178.

10. Senner J. E., Logemann J., Zecker S., Gaebler-Spira D. Drooling, saliva production, and swallowing in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2004; 46 (12): 801–806.

11. Tahmassebi J. F., Curzon M. E. Prevalence of drooling in children with cerebral palsy attending special schools. Dev Med Child Neurol. 2003; 45 (9): 613–617.

12. Parkes J., Hill N., Platt M. J., Donnelly C. Oromotor dysfunction and communication impairments in children with cerebral palsy: a register study. Dev Med Child Neurol. 2010; 52 (12): 1113–1119.

13. Lin Y. C., Shieh J. Y., Cheng M. L., Yang P. Y. Botulinum toxin type A for control of drooling in Asian patients with cerebral palsy. Neurology. 2008; 70 (4): 316–318.

14. Lakraj A. A., Moghimi N., Jabbari B. Sialorrhea: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins (Basel). 2013; 5 (5): 1010–1031.

15. Fairhurst C. B., Cockerill H. Management of drooling in children. Arch Dis Child Educ. Pract Ed. 2011; 96 (1): 25–30.

16. Клочкова О. А., Куренков А. Л., Намазова-Баранова Л. С., Мамедъяров А. М. Паттерны спастичности мышц верхних конечностей и применение ботулинотерапии у пациентов с детским церебральным параличом с поражением рук. Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (5): 31–39.

17. Reddihough D., Erasmus C. E., Johnson H., McKellar G. M., Jon gerius P. H. Cereral Palsy Institute. Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for paediatric and adult drooling: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010; 17 (Suppl. 2): 109–121.

18. Naumann M., So Y., Argoff C. E., Childers M. K., Dykstra D. D., Gronseth G. S., Jabbari B., Kaufmann H. C., Schurch B., Silber stein S. D., Simpson D. M. Botulinum neurotoxin in the treatment of autonomic disorders and pain (an evidence based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008; 70 (19): 1707–1714.

19. Rodwell K., Edwards P., Ware R. S., Boyd R. Salivary gland botulinum toxin injections for drooling in children with cerebral palsy and neurodevelopmental disability: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2012; 54 (11): 977–987.

20. Naumann M., Dressler D., Hallett M., Jankovic J., Schiavo G., Segal K. R., Truong D. Evidence based review and assessment of botulinum neurotoxin for the treatment of secretory disorders. Toxicon. 2013; 67: 141–152.

21. Walshe M., Smith M., Pennington L. Interventions for drooling in children with cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2: CD008624. Doi: 10.1002/14651858.CD008624.pub2.

22. Носко А. С., Зыков В. П., Комарова И. Б. Коррекция сиалореи в нейропедиатрии. Фокус на препаратах ботулинического токсина типа А как метод первого ряда выбора. Детская и подростковая реабилитация. 2013; 2 (21): 33–38.

23. Palisano R., Rosenbaum P. L., Walter S., Russell D., Wood E., Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997; 39 (4): 214–223.

24. Reid S. M., Johnson H. M., Reddihough D. S. The Drooling Impact Scale: a measure of the impact of drooling in children with developmental disabilities. Dev Med Child Neurol. 2010; 52 (2): 23–28.

25. Reid S. M., Johnstone B. R., Westbury C., Rawicki B., Reddihough D. S. Randomized trial of botulinum toxin injections into the salivary glands to reduce drooling in children with neurological disorders. Dev Med Child Neurol. 2008; 50 (2):123–128.

26. Banerjee K. J., Glasson C., O’Flaherty S. J. Parotid and submandibular botulinum toxin A injections for sialorrhoea in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2006; 48 (11): 883–887.

27. Savarese R., Diamond M., Elovic E., Millis S. R. Intraparotid injection of botulinum toxin A as a treatment to control sialorrhea in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83 (4): 304–311.

28. Alrefai A. H., Aburahma S. K., Khader Y. S. Treatment of sialorrhea in children with cerebral palsy: a double blind placebo controlled trial. Clin Neurol Neurosurg. 2009; 111 (1): 79–82.

29. Lagalla G., Millevolte M., Capecci M., Provinciali L., Cera volo M. G. Botulinum toxin type A for drooling in Parkinson’s disease: a double blind, randomized, placebo controlled study. Mov Disord. 2006; 21 (5): 704–707.

30. Kalf J. G., Smit A. M., Bloem B. R., Zwarts M. J., Mulleners W. M., Munneke M. Botulinum toxin A for drooling in Parkinson’s disease: a pilot study to compare submandibular to parotid gland injections. Parkinsonism Relat Disord. 2007; 13 (8): 532–534.

31. Jongerius P. H., van den Hoogen F. J., van Limbeek J., Gabreels F. J., van Hulst K., Rotteveel J. J. Effect of botulinum toxin in the treatment of drooling: a controlled clinical trial. Pediatrics. 2004; 114 (3): 620–627.

32. Harris S. R., Purdy A. H. Drooling and its management in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1987; 29 (6): 807–811.

33. Erasmus C. E., Scheffer A. R., van Hulst K., van Limbeek J., van den Hoogen F. J., Rotteveel J. J., Jongerius P. H. Does motor perfor mance matter in botulinum toxin efficacy for drooling? Pediatr Neurol. 2011; 45 (2): 95–99.